[서식 1]
2026년 경기도 정신건강 외래치료비 지원 신청서 □ 청소년·청년 □ 노인
□ 신규접수 □ 추가접수	※ 해당 항목에 ✔ 표시(필수)	접수번호
▮ 환자(대상자) 정보
성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일
주 소
전화번호		초진연도		질병코드	F
※어르신 해당없음
치료 병원명		※ 치료 병원이 2곳 이상일 경우 모두 기재
▮ 신청자(수령자) 및 신청정보
	신청금액	원
신청자 정보	□ 본인 □ 보호자(가족) □ 의료기관 □ 기타 ( )	※ 신청자가 본인이 아닌 경우 작성
※ 성 명		※ 전화번호
예금주		환자와의 관계	□ 본인 □ 보호자(가족) □ 의료기관 □ 기타 ( )
은행명		계좌번호
※ 환자(본인)와 예금주(수령인)이 다를 시 작성 환자(본인) (은)는 예금주(수령인) (에)게 치료비 수령을 위임하며, 대리 수령인에게 지급된 치료비에 따른 일체의 책임은 환자(본인)가 질 것을 확인합니다.
동의(확인)여부	□동의(확인)	환자(본인)서명
▮ 필수 안내사항
1. 부정청구(거짓, 허위 청구, 과다 청구, 중복 청구, 목적 외 사용, 오지급)로 치료비 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용 및 부정이익(이자)을 반환하여야 하며, 반환하지 않을 시 형법 및 관련법률(공공재정환수법 제2장(부정이익 등의 환수 및 제재 부가금의 부과·징수 등))에 의해 처벌받을 수 있음 2. 신청서 제출 후 예산 소진, 지원 대상 부적합, 서류 불충분 등의 사유로 지원 불가할 수 있음
환자(본인) (은)는 민간보험 및 타 치료비 지원사업과 중복하여 경기도 정신건강 외래치료비 지원을 받지 않을 것을 서약하며, 중복/ 부정/ 오지급 청구 등으로 치료비 실비를 초과하여 지원받을 경우 해당 초과분에 대해 즉시 상환 또는 반환할 것을 서약합니다.
동의(확인)여부	□동의(확인)	환자(본인)서명
상기 신청인은 위의 내용을 숙지하고, 경기도 정신건강 외래치료비 지원을 신청합니다. 신청일 : 2026년 월 일
성명 (환자본인)	(인)	법정대리인	(인)
관계	□ 부 □ 모 □ (외)조부 □ (외)조모 □ 자녀 □ 기타 ( )
정신건강사업안내[청소년·청년 정신건강 조기중재사업]에 따라 18세 이하 청소년의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.
시(군)정신건강복지(자살예방)센터장 귀하

[서식 2]

2026년 경기도 정신건강 외래치료비 지원

개인정보 수집 및 이용 동의서(신규)

▮ 개인정보 수집 및 이용 목적

1. 개인정보 수집·이용·제공 목적

- 경기도 정신건강 외래치료비 지원 대상자 및 기지원 대상 여부 확인

- 경기도 정신건강 외래치료비 지원 부정 또는 중복 수급 여부 등 확인

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록 상 주소지 확인

- 경기도 정신건강 외래치료비 지원사업 관련 정책에 필요한 경우 활용 등

2. 개인정보 수집·이용 항목

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 병원 및 질병코드 등 환자(대상자)의 인적 정보 및   정신질환 관련 민감 정보 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 동의한 날로부터 10년까지

4. 개인정보 수집·이용 기관

- 경기도 정신건강 외래치료비 지원을 집행하는 경기도 내 31개 시·군 보건소, 정신건강복지(자살예방)  센터 및 서비스 제공, 기지원 여부 및 중복지원 확인을 위한 제3자 등

5. 개인정보 수집·서류 요청

- 필요시 서류 추가 요청 가능

▮ 필수 안내사항

※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 등에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

- 개인정보 제공자가 동의한 정보는 치료비 지원 이외의 업무에는 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

- 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 서비스 제공은 제한됩니다.

▮ 동의 여부

상기 본인은 경기도 정신건강 외래치료비 지원을 위한 개인정보(민감정보) 수집 및 이용에 동의합니다.

□동 의 □비동의

2026년    월    일

성명

(환자본인)

(인)

법정대리인

(인)

관계

□ 부  □ 모  □ (외)조부  □ (외)조모

□ 자녀  □ 기타 (                       )

정신건강사업안내[청소년·청년 정신건강 조기중재사업]에 따라 18세 이하 청소년의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

시(군)정신건강복지(자살예방)센터장 귀하